Dopo una prima lussazione di rotula, il rischio che l'episodio si ripeta dipende soprattutto dall'anatomia del ginocchio. Nei ragazzi con fattori di rischio, come una troclea poco profonda o una rotula alta, la recidiva è più probabile che improbabile. E dopo il secondo episodio il rischio di ulteriori lussazioni cresce ancora: per questo la valutazione va fatta già dopo il primo, senza aspettare che il ginocchio "decida da solo".
Che cosa succede in una lussazione
La rotula scorre in un solco del femore, la troclea. In una lussazione esce dal solco verso l'esterno, di solito durante una torsione del ginocchio, e spesso rientra da sola quando il ragazzo raddrizza la gamba.
Nell'uscire, la rotula strappa quasi sempre il legamento patello-femorale mediale (MPFL), il principale freno che la trattiene sul lato interno. Al rientro, può urtare il bordo del femore e staccare frammenti di cartilagine o di osso.
Perché alcuni ragazzi si lussano di nuovo
La rotula di alcuni ragazzi è più "predisposta" a uscire. I principali fattori di rischio sono:
- displasia della troclea: il solco è poco profondo o piatto, e la rotula non ha un binario in cui restare;
- rotula alta: la rotula si trova più in alto del normale e incontra il solco tardi durante la flessione;
- giovane età e scheletro immaturo: i tessuti sono più elastici e la recidiva più frequente;
- lassità legamentosa generale;
- alterazioni dell'asse e della rotazione dell'arto, come il ginocchio valgo o un'eccessiva rotazione interna del femore;
- precedenti episodi nell'altro ginocchio.
Quando più fattori sono presenti insieme, il rischio di una nuova lussazione è molto alto. Quando non ce n'è nessuno, la maggior parte dei ragazzi trattati con la riabilitazione non ha recidive.
Perché il secondo episodio pesa di più
Ogni lussazione è un trauma per la cartilagine della rotula e del femore. Anche quando non si stacca un frammento visibile, la superficie articolare subisce un danno che si accumula episodio dopo episodio. La cartilagine non si rigenera: ciò che si perde in adolescenza si porta per tutta la vita.
C'è poi un aspetto pratico. Dopo il secondo episodio la rotula tende a diventare sempre più instabile, gli episodi diventano più frequenti e scatenati da movimenti banali, e molti ragazzi iniziano a evitare sport e attività per paura. L'instabilità smette di essere un evento e diventa una condizione.
Cosa si fa dopo il primo episodio
Il primo episodio si tratta di solito senza intervento: breve periodo di protezione, poi riabilitazione per recuperare movimento, forza del quadricipite e controllo dell'arto.
Ma già al primo episodio servono due cose:
- una radiografia, per escludere fratture;
- una risonanza magnetica, che mostra la lesione del legamento, eventuali frammenti di cartilagine e, soprattutto, l'anatomia del ginocchio: profondità della troclea, altezza della rotula, rapporto tra rotula e solco.
Se la risonanza mostra un frammento osteocondrale staccato, l'intervento è indicato in tempi brevi per fissarlo o rimuoverlo. Se mostra un profilo anatomico ad alto rischio, la possibilità di una stabilizzazione va discussa con la famiglia già da quel momento, senza aspettare la recidiva.
Come si stabilizza la rotula in un ragazzo in crescita
L'intervento più frequente è la ricostruzione dell'MPFL: si ricrea il legamento strappato usando un tendine del paziente. Nei ragazzi che stanno ancora crescendo, il punto di fissaggio sul femore è molto vicino alla cartilagine di accrescimento, e la tecnica va adattata per non danneggiarla.
Quando ci sono alterazioni anatomiche importanti, la ricostruzione del legamento può non bastare da sola. In questi casi si valutano interventi associati sull'osso, come lo spostamento della tuberosità tibiale per abbassare la rotula o la correzione di un asse valgo con tecniche di crescita guidata. Alcuni di questi gesti si possono eseguire solo a crescita terminata: è il motivo per cui la pianificazione va fatta su misura.
Domande frequenti
Dopo la prima lussazione bisogna sempre operare? No. La maggior parte dei primi episodi si tratta con la riabilitazione. L'intervento si valuta subito solo se c'è un frammento di cartilagine staccato o se l'anatomia indica un rischio di recidiva molto alto.
La fisioterapia può evitare la recidiva? Migliora forza e controllo, e nei ragazzi senza fattori di rischio anatomici è spesso sufficiente. Non può però modificare la forma della troclea o l'altezza della rotula.
Un tutore rotuleo aiuta? Può dare una sensazione di sicurezza nello sport, ma non ha dimostrato di prevenire le recidive nei ragazzi ad alto rischio.
Si può operare prima della fine della crescita? Sì, con tecniche che rispettano le cartilagini di accrescimento. Alcuni interventi sull'osso, invece, vanno rimandati alla maturità scheletrica.