La rottura del legamento crociato posteriore

1. Un infortunio che passa inosservato

Il legamento crociato posteriore impedisce alla tibia di arretrare rispetto al femore. È più robusto del crociato anteriore e si lesiona molto meno frequentemente.

Il meccanismo tipico è un colpo diretto sulla parte anteriore della tibia a ginocchio flesso: una caduta sul ginocchio piegato, un contrasto sportivo, l'urto contro il cruscotto in un incidente stradale. Un secondo meccanismo è l'iperflessione forzata del ginocchio.

A differenza del crociato anteriore, il quadro iniziale è sfumato. Spesso non c'è schiocco, il gonfiore è modesto, e il paziente riesce a camminare. È il motivo per cui molte lesioni vengono inizialmente classificate come contusioni e riconosciute solo a distanza, quando compaiono i sintomi da insufficienza cronica: dolore anteriore di ginocchio, difficoltà nel salire e scendere le scale, senso di instabilità nei movimenti in discesa.

2. La particolarità del paziente in crescita

Nel bambino e nell'adolescente il legamento è spesso più resistente della sua inserzione ossea. Il risultato è che, invece di lacerarsi nel suo contesto, il legamento si stacca portando con sé un frammento di osso dalla tibia.

È una differenza importante, perché cambia completamente la prognosi: un distacco osseo può essere rifissato chirurgicamente con ottimi risultati e una guarigione osso-osso, mentre una lesione intrasostanza guarisce in modo meno prevedibile.

3. Come si arriva alla diagnosi

Il segno clinico più caratteristico è l'arretramento spontaneo della tibia con il ginocchio flesso a novanta gradi, visibile confrontando i due lati di profilo. Si integra con manovre specifiche che valutano l'entità dello scivolamento posteriore.

La risonanza magnetica conferma la lesione e, soprattutto, individua le lesioni associate. È l'aspetto decisivo: nelle lesioni ad alta energia il crociato posteriore è spesso coinvolto insieme ad altre strutture, in particolare al compartimento postero-laterale, e il riconoscimento di queste lesioni combinate cambia radicalmente il trattamento.

Le radiografie sotto stress consentono di quantificare l'instabilità e sono utili per distinguere le forme parziali da quelle complete.

4. Il trattamento

Le lesioni isolate di grado lieve o moderato si trattano in modo conservativo, con risultati generalmente buoni. Il percorso prevede un periodo di immobilizzazione in estensione con un tutore dedicato, che sostiene la tibia impedendone l'arretramento sotto l'effetto della gravità, seguito da una riabilitazione centrata sul rinforzo del quadricipite.

Vale la pena sottolineare questo punto perché è controintuitivo: nel crociato posteriore il muscolo protettivo è il quadricipite, che tira la tibia in avanti, mentre il lavoro sugli ischiocrurali va evitato nelle prime fasi perché la tira all'indietro. È l'esatto opposto della riabilitazione del crociato anteriore, ed è un errore frequente quando il programma non è impostato specificamente.

I distacchi ossei hanno indicazione chirurgica, con rifissazione del frammento. Nel paziente giovane il risultato è in genere eccellente.

Le lesioni combinate richiedono un trattamento chirurgico che affronti tutte le strutture coinvolte. Trattare il solo crociato posteriore in un ginocchio con lesione postero-laterale associata è la causa più comune di insuccesso.

L'insufficienza cronica sintomatica, con dolore e instabilità persistenti nonostante una riabilitazione ben condotta, è indicazione a ricostruzione.

5. Cosa aspettarsi

Il recupero dopo trattamento conservativo richiede in genere tre-quattro mesi. Dopo ricostruzione i tempi sono più lunghi e il ritorno allo sport si colloca intorno ai nove-dodici mesi.

Un aspetto che merita di essere spiegato: il crociato posteriore insufficiente non lasciato indietro non causa i cedimenti drammatici del crociato anteriore, ma altera nel tempo la distribuzione dei carichi, sovraccaricando l'articolazione femoro-rotulea e il compartimento interno. Le conseguenze si vedono a distanza di anni. È la ragione per cui una lesione apparentemente ben tollerata merita comunque un inquadramento corretto.